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管理式医疗中的欺诈_财经

机外

□汤子欧

民间音乐遍及以为,办理式麦克匪特斯氏疗法开更经外传说按服务业付费(FFS)康健管保中共有权的欺诈动机和机遇,办理麦克匪特斯氏疗法的开展将颁布发表麦克匪特斯氏疗法欺诈的决赛。。再,它拔苗助长。,在办理医学中,欺诈的在并缺席完整开除。。本文将要点引见刻包围着的。,详细情节代理了办理麦克匪特斯氏疗法欺诈的各种细节。。

经外传说麦克匪特斯氏疗法管保,供方(麦克匪特斯氏疗法服务业投标人)为买方装备卫生学服务业,向管保公司报应。但在办理式麦克匪特斯氏疗法课题(以下略号“课题”)中,供应国可以经过请求侧应用差异的课题。,差异薄纸的本钱:它可以被关涉经外传说的麦克匪特斯氏疗法管保。,或许是课题公务员的公务员。,或头部充电。。我先前告知过你。,按头免费,供方和办理麦克匪特斯氏疗法机构(以下略号T),为预客户装备麦克匪特斯氏疗法服务业。,供应国不直地经过现实麦克匪特斯氏疗法服务业利润酬劳,按服务业人数计算。。因而,在按人分配的工钱做模特儿下,供应国向买方装备单一或多个服务业。,酬报是平等地的。。取消的争吵,巨大地增加了投标人装备附加服务业或CLA的最大限度的。,少数供应国将以极小值的价钱向客户装备麦克匪特斯氏疗法服务业。。

这如果隐含应用鉴于圈养的投标人将不关涉F?。供应国可以应用缺少的麦克匪特斯氏疗法资源。、不妥转诊及如此等等欺诈行动。麦克匪特斯氏疗法资源应用缺少,漠视供应国装备了足服务业。,本钱是平等地的。,如下,缺少诚信的供应国偏重装备难得的服务业。,甚至省略少数下令的麦克匪特斯氏疗法服务业。。偶尔,供应国也将将买方付托给如此等等供应国。,为了使无效装备服务业的踢向。。因在诸多发源课题中,,它时常装备最根本的麦克匪特斯氏疗法服务业。,专业服务业仍需另行免费。,因而,当买方被虐待时,装备根本服务业和专业服务业的供应国将协同的团结。,利润额定支出:装备根本服务业的供应国能够未必装备一直的服务业。,装备专业服务业的供应国可为服务业装备额定费。。如下,装备专业服务业的供应国不能胜任的为客户装备亮度,诈骗是很难找到的。。

鉴于仿智的供应国欺诈有如此等等几种薄纸。,包孕:蓄意不公正的诊断结论、均衡记账、协同发作结果的欺诈、供应国资历欺诈等。。

1。蓄意不公正的诊断结论。办理型照顾,麦克匪特斯氏疗法欺诈最共有权的薄纸经过是使求助于不公正的的诊断结论。。通常,办理麦克匪特斯氏疗法机构(或管保公司)不准供应国,在此局面下,供方经过装备管保公司的方法利润管保公司的赞成。。与此同时,它还将诬告临床人以支撑物伪造诊断结论R。。

2.均衡记账。少数产房不但为管保公司的购得者装备麦克匪特斯氏疗法服务业。,它也服务业于如此等等客户。。但非管保公司的请求侧费(零售价钱)是时常性的。。少数供应国冲击从单方受用。,在利润管保公司赞成的原告后,零售价与管保人商定价钱之差,这称为均衡记账。供方和管保公司的拟定草案通常是取缔均衡记账的,因而在这种局面下,冲击均衡记账的供方既违背了拟定草案,欺诈已被家具。。

3.协同发作结果的欺诈。在托管麦克匪特斯氏疗法课题中,通常有协同发作结果的(COPAY)。MENT),供应国发作的服务业费由管保公司分担者。,拿 … 来说门诊或如此等等反省描述体主体。。缺少信誉的供应国能够会借此机遇额外的免费。。这种局面和均衡记账稍许地肖像——产房经过超额免费来补偿使保持平衡管保公司被保了险的免费与零售价私下的使保持平衡。

4。供应国资历欺诈。办理式麦克匪特斯氏疗法薄纸(或管保公司)只与适合资质盘问的供方签约以保障高才能的麦克匪特斯氏疗法服务业。在供应国变得合格供应国先前,他的资历一定加以审察。。但面临引人注意的经济利益。,少数不胜任的的供应国能够有他们的工作经历。、对呕出扣押或如此等等人的诬告。,经过审计。

更是你这么说的嘛!供应国欺诈,次要是鉴于实施。,与办理麦克匪特斯氏疗法机构(或管保)授标的如此等等供应国,拿 … 来说,卫生院、麦克匪特斯氏疗法能力供应国、Lab,英国政治工党等。,也会有肖像的诈骗行动。。

办理的麦克匪特斯氏疗法包围着的也为客户装备欺诈机遇。,最共有权的气象是乱用盟员证。,拿 … 来说,买家必要应用盟员证的缺陷。,与非盟员客户分享本人的麦克匪特斯氏疗法服务业加标题等。。

诸多人不公正的地以为,缺席诈骗服务业办理(FFS),其实不然。经历显示,鉴于办理式麦克匪特斯氏疗法薄纸也指画少数服务业执行依据买主现实发作的麦克匪特斯氏疗法费向供方发作结果的费,照着为供应国家具昂贵地的麦克匪特斯氏疗法服务业编码。、绑缚式应用价钱有利的的麦克匪特斯氏疗法服务业后独自定价、欺诈服务业,如使气馁认领的服务业是隐匿的。。

办理型照顾体系的开展并缺席终止做手脚。,相反,它为如此等等薄纸的欺诈造成了机遇。。办理麦克匪特斯氏疗法规定下欺诈行动的审理,秘诀是要明确的服务业和约中隐匿的加标题和工作。。变得越来越大办理的麦克匪特斯氏疗法机构向他们的和约装备费。,这时常通向供应国掩鼻而过病人的少数根本请求。,这也通向了对病人的额外的免费。、使求助于不公正的的诊断结论发言,以利润多种薄纸的欺诈,如AUTHO。因而,任何一个体系的设计都有其优点和缺陷。,必要详细辨析。、设计、办理。

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